ankieta informacyjna o dziecku
Drodzy Państwo,
Bardzo cieszymy się, że zdecydowali się Państwo zapisać swoje dzieckodo naszego przedszkola.
Pragniemy pozyskać informacje o Państwa pociechach, ich upodobaniach i potrzebach oraz
poznać Państwa oczekiwania w stosunku do naszej placówki. Informacje podane w ankiecie
będą pomocne przy organizowaniu pracy z dziećmi.
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
Data urodzenia dziecka: ………................................................................................................................
Zdrobnienie, które lubi: ……......................................................................................................................
1. Czy dziecko posiada rodzeństwo? Tak Nie
Jeśli tak, to ile? ……W jakim wieku? ……………………. Którym dzieckiem jest z kolei? ….......…...
2. Czy dziecko posiada własny pokój do zabawy? Tak Nie
3. Czy dziecko uczęszczało do żłobka? Tak Nie
4. Czy przebywało w szpitalu? Tak Nie
Jak długo? ....................................
5. Przyczyna: .............................................................................................................................................
6. Jest pod opieką specjalisty? Tak Nie Jakiego? ......................................................................................
Na co? ................................................................................................................................................
8. Inne uwagi o stanie zdrowia, jakie chcieliby Państwo przekazać:
....................................................................................................................................................................
9. W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w przedszkolu?
....................................................................................................................................................................
10. Jest praworęczne czy leworęczne (podkreślić prawidłowe)?
11. Jest samodzielne? Tak Nie
12. Zdecydowanie nie lubi potraw – proszę wymienić:
......................................................................................................................................................................
13. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? Tak Nie
Jeśli tak, to w jaki sposób?
.......................................................................................................................................................................
14. Czy trzeba mu o nich przypominać? Tak Nie
15. Czy wymaga przy tym pomocy? Tak Nie
16. Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Tak Nie
Jeśli tak, to w jakich godzinach?
.......................................................................................................................................................................
17. Czy łatwo rozstaje się z mamą i tatą? Tak Nie
18. Proszę podkreślić cechy charakterystyczne dziecka:
Dziecko jest raczej:
pogodne, spokojne, ruchliwe, płaczliwe, lękliwe, zamknięte w sobie, odważne.
W kontaktach z innymi:
uległe, narzuca swoją wolę, współdziała, troskliwe, obojętne.
W zdenerwowaniu lub złości najczęściej:
płacze, rzuca się na ziemię, bije innych, zamyka się w sobie, ustępuje.
19. Czy są sytuacje, w których się boi? Tak Nie
Jakie? ...............................................................................................................................................................
21. Najchętniej zajmuje się: zabawkami, rysowaniem, malowaniem, oglądaniem TV, oglądaniem książek,
słuchaniem czytanych bajek.
22. Proszę podać trzy dominujące cechy charakteru dziecka:
………………………………………………….....………………………………………………………………………
Inne informacje i sugestie, które chcielibyście nam Państwo przekazać:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie związanym ze
sprawowaniem opieki nad dzieckiem w placówce „Nasze Dzieci”, zgodnie z ustawą z dnia 29/08/1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 113,poz. 883).
...................................................
(podpis rodzica)
|
