ankieta informacyjna o dziecku
Drodzy Państwo, Bardzo cieszymy się, że zdecydowali się Państwo zapisać swoje dzieckodo naszego przedszkola.
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
Data urodzenia dziecka: ………................................................................................................................
Zdrobnienie, które lubi: ……...................................................................................................................... 1. Czy dziecko posiada rodzeństwo? Tak Nie
2. Czy dziecko posiada własny pokój do zabawy? Tak Nie
3. Czy dziecko uczęszczało do żłobka? Tak Nie
4. Czy przebywało w szpitalu? Tak Nie
5. Przyczyna: .............................................................................................................................................
6. Jest pod opieką specjalisty? Tak Nie Jakiego? ......................................................................................
8. Inne uwagi o stanie zdrowia, jakie chcieliby Państwo przekazać: ....................................................................................................................................................................
9. W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w przedszkolu? ....................................................................................................................................................................
10. Jest praworęczne czy leworęczne (podkreślić prawidłowe)?
11. Jest samodzielne? Tak Nie
12. Zdecydowanie nie lubi potraw – proszę wymienić: ......................................................................................................................................................................
13. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? Tak Nie .......................................................................................................................................................................
14. Czy trzeba mu o nich przypominać? Tak Nie
15. Czy wymaga przy tym pomocy? Tak Nie
16. Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Tak Nie ....................................................................................................................................................................... 17. Czy łatwo rozstaje się z mamą i tatą? Tak Nie
18. Proszę podkreślić cechy charakterystyczne dziecka: Dziecko jest raczej: pogodne, spokojne, ruchliwe, płaczliwe, lękliwe, zamknięte w sobie, odważne. W kontaktach z innymi: uległe, narzuca swoją wolę, współdziała, troskliwe, obojętne. W zdenerwowaniu lub złości najczęściej: płacze, rzuca się na ziemię, bije innych, zamyka się w sobie, ustępuje.
19. Czy są sytuacje, w których się boi? Tak Nie Jakie? ...............................................................................................................................................................
21. Najchętniej zajmuje się: zabawkami, rysowaniem, malowaniem, oglądaniem TV, oglądaniem książek, 22. Proszę podać trzy dominujące cechy charakteru dziecka: ………………………………………………….....………………………………………………………………………
Inne informacje i sugestie, które chcielibyście nam Państwo przekazać: ........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie związanym ze
................................................... (podpis rodzica) |