Warszawa, 201..../….../…..

karta zgłoszeniowa dziecka

Data planowanego przyjęcia do przedszkola……………………………….…

Godziny przyprowadzania i odbierania dziecka

· Przewidywana godz. przyprowadzania........................................................................

· Przewidywana godz. odbierania...................................................................................

2. Informacje o dziecku i rodzicach/opiekunach

§ IMIĘ I NAZWISKO ..............................................................................................................

§ PESEL..................................................................................................................................

§ Data urodzenia dziecka................................................................ ............................ . ....

§ Adres zameldowania dziecka............................. ............................. .......................... ....

§ Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów............................. ............................. ........ .....

............................. ............................. ............................. ............................. ......................

§ Adres zamieszkania dziecka.............................. ............................. ..................................

telefony kontaktowe............................. ............................. ............................. ........................

e-mail............................. ............................. ............................. ..................................................

§ Telefony kontaktowe do pracy matki/opiekunki......................... ............................. .....

Godziny pracy............................. ............................. ............................. ....................................

Telefony kontaktowe............................. ............................. ............................. ........................

§ Kontakt do pracy ojca/opiekuna.......................... ............................. ............................. .

Godziny pracy............................. ............................. ............................. ....................................

Telefony kontaktowe............................. ............................. ............................. ........................

3. Dodatkowe informacje o dziecku

§ Choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe, itp.

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§ Czy dziecko śpi w ciągu dnia?, w jakich godzinach

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§ Uwagi dotyczące dziecka skierowane do wychowawcy, logopedy, psychologa

(nawyki, zachowania, na które należy zwrócić uwagę, inne sugestie)

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§ Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola lub żłobka (jak długo) ?

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4. Osoby upoważnione do odbioru dziecka